慢阻肺的机械通气：无创还是有创？
作者：清华大学玉泉医院 急诊科刘严 来源：医脉通作为一个急诊科医生，遇到的慢阻肺患者多数都属于急性发作期。有很多病人是因为反复呼吸衰竭入院的，其中II型呼衰比较常见。机械通气是治疗呼吸衰竭的一种有效手段，但是选择时机确实很难确定，并且选择无创还是有创也甚是纠结。
无创通气与有创通气的优缺点有哪些？
与有创通气相比，无创通气的优点是明显的，患者比较容易接受；呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少；上呼吸机和撤机调节余地大。但是缺点也显而易见，无创通气无法提供有效的气道管理，因此不能确保高度的、精确的通气支持水平。
如何把握机械通气应用时机？
在判断是否应该使用机械通气时可先问下面两个问题：
1.患者是否需要正压通气？
2.患者是否需要有创人工气道？
如果两者皆具备，就应该应用有创通气；如果仅具备第一点，则可应用无创通气。
慢阻肺急性发作患者无创通气的适应证和相对禁忌证是什么？
慢阻肺急性发作患者发生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重时，创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率、住院天数以及病死率。
适应证：至少符合以下1个条件
呼吸性酸中毒(动脉血pH≤7．35和／或PaCO2>45 mmHg)；
严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳；
呼吸功增加(例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动；或者肋间隙肌群收缩)。
相对禁忌证：
呼吸停止或呼吸明显抑制；心血管系统不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)；精神状态改变，不能合作；易误吸者；分泌物黏稠或量大；近期面部或胃食管手术；颅面部外伤；固定的鼻咽部异常；烧伤。
慢阻肺急性发作患者无创通气的指征有哪些？
1.不能耐受无创通气或治疗失败(或不适合无创通气)
2.呼吸或心跳停止；
3.呼吸停止伴有意识丧失；
4.精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制；
5.严重误吸；
6.长期不能排出呼吸道的分泌物；
7.心率<50次／min，伴有意识丧失；
8.严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应；
9.严重的室性心律失常；
10.威胁生命的低氧血症，不能耐受无创通气。
无创通气何时需转为有创通气？
1.应用无创通气后2~4小时内呼吸困难症状无缓解，低氧或高碳酸血症无改善。
2.出现呕吐、严重上消化道出血，存在呕吐窒息的风险。
3.气道分泌物增多，排痰困难。
4.出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。
虽然上述罗列了很多指征，但是临床上及时做出正确的抉择还是困难的，特别是对于一些慢性呼吸衰竭且长期处于低氧血症和高碳酸血症的患者，很难把握“最佳的时机”。临床上曾针对此时机进行过探讨，将血PH值或PCO2作为是否实施机械通气的客观指标，但笔者认为个性化评估还是很重要的。对于一个长期反复住院治疗的慢阻肺患者来说，仔细回顾其既往病史、恢复期血气水平、对治疗的反应，并在治疗过程中严密观察监测指标，认真评估治疗效果后再综合判断，才可能做出最佳的选择。
参考文献：
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版). 国际呼吸杂志，2014，34（1）：1-11.
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