收缩性心力衰竭管理之药物篇
来源;医脉通编译，转载请务必注明出处。心力衰竭管理是一项难题。为帮助医生解决这一问题，2013年美国心脏病学会基金会与美国心脏协会颁布了循证指南。自此之后，人们又开发出了新的药物与治疗装置，以改善患者存活率并减少住院。本文系统回顾了收缩性心衰（射血分数降低型心衰）患者的药物与装置管理。
心衰的药物治疗
心力衰竭是一种能够影响患者身体及心理的衰弱综合征。这是一种常见病，≥40岁美国居民的终生心衰风险可达20%。约510万美国人存在心衰临床体征和症状，每年有90万例新诊断患者。直至2030年，心衰发病率预计可达46%，届时将有900万美国人被诊断为心衰患者。
心衰的严重程度可以按照纽约心功能分级（NYHA 表1）或ACC/AHA定义的心衰阶段进行划分。虽然患者的存活率已得到改善，但症状恶化与死亡之间依然存在直接关系。心衰是导致居民住院的重要原因，每年消耗的医疗费用可达300亿美元，直接医疗费用占68%，18亿与门诊就诊相关。截至2030年，该费用预计可增加127%（697亿美元）。
表1心衰分级标准http://news.medlive.cn/uploadfile/20161010/14760908287547.png
ACEI
肾素-血管紧张素-醛固酮系统相关研究已经开展了上百年。在射血分数降低型心衰患者中，该系统被激活以维持人体血流动力学稳定。然而，过度的激活会对心血管造成不良影响，例如心肌肥大、心肌纤维化及水钠潴留。血管紧张素II是一种强效的血管收缩剂，在心血管重构中发挥了重要作用，可引起心衰进一步恶化。
表2ACEI类药物http://news.medlive.cn/uploadfile/20161010/14760908932576.png
推荐ACEI类药物有助于轻、中、重度心衰患者的治疗，因此指南均推荐射血分数降低型心衰患者应用ACEI治疗。
ARB
ARB可作为ACEI不耐受患者的备用选择。
表3血管紧张素II受体阻滞剂http://news.medlive.cn/uploadfile/20161010/14760909158355.png
推荐2013年指南推荐ARB用于不能耐受ACEI（咳嗽）的患者。然而，常规联用ARB、ACEI与醛固酮拮抗剂可能有害，因此不予推荐。
醛固酮受体拮抗剂
醛固酮水平升高可致液体潴留、镁钾元素流失与心肌纤维化。
表4醛固酮受体拮抗剂http://news.medlive.cn/uploadfile/20161010/14760910579126.png
推荐2013年指南推荐射血分数≤35%的NYHA II、III及IV级心衰患者应用醛固酮受体拮抗剂进行治疗，以减少发病率与死亡率（IA级推荐）。指南不推荐这些药物用于肾功能不全患者（男性血清肌酐> 2.5 mg/dL，女性> 2.0 mg/dL；eGFR< 30 mL/min/1.73 m2），或血钾水平高于5 mmol/L的患者。
血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
研究已经证实脑啡肽酶可能是治疗心衰的另一靶点。脑啡肽酶与若干血管活性肽（利尿钠肽、缓激肽）的降解有关。脑啡肽酶抑制剂可以增加这类底物，对抗神经激素过度激活，避免血管收缩、钠潴留及心脏重构。目前我们已将sacubitril与缬沙坦进行联合制剂，形成了首个血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），该药已通过FDA审批，用于射血分数降低型心衰患者的治疗，但不可用于发生过血管性水肿的患者。
表5血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂http://news.medlive.cn/uploadfile/20161010/14760910718617.png
β受体阻滞剂
心衰患者的交感神经活性增加，且去甲肾上腺素水平升高，对心脏功能及结构造成长期的不良影响。β肾上腺素能受体阻滞剂具有心脏保护作用，但并不总是如此；β受体阻滞剂曾禁用于心衰患者。
在心衰患者中应用β受体阻滞剂的经验可追溯到1975年。1979年，研究首次发现收缩性心衰患者应用β受体阻滞剂后有存活获益。后续大型试验发现β受体阻滞剂可为心衰患者带来巨大生存获益，尤其是卡维地洛、美托洛尔缓释剂与比索洛尔。
表6 β受体阻滞剂http://news.medlive.cn/uploadfile/20161010/14760911463409.png
推荐2013年指南推荐曾经出现或现有心衰症状者启动β受体阻滞剂治疗（卡维地洛、比索洛尔或美托洛尔缓释剂），但是体液潴留的急性失代偿性心衰患者应该慎用。
脑型利钠肽
脑型利钠肽（BNP）或其氨基末端分解产物（NT-proBNP）源于心肌细胞，多种因素可引起BNP释放。其生物学意义包括尿钠排泄与血管舒张、肾素-血管紧张素抑制及交感神经系统调节。
推荐2013年ACC/AHA指南推荐使用BNP支持临床决策（IA级推荐），尤其是对临床情况不确定的病例。BNP可用于确定慢性心衰患者预后及疾病严重程度，调整药物治疗方案。
心衰门诊
心衰患者出院后的连续性护理也处于变革之中，疾病管理门诊能够为心衰患者提供更综合的院后护理。不同医院的门诊名称可能不同，有的是利尿门诊，有的是心衰门诊，但其目的都是改善指南推荐的治疗、教育患者并减少心衰住院。建立心衰门诊的目的是帮助患者成功从院内治疗过渡到院外治疗，鼓励患者自我管理。研究已经证实心衰门诊能够改善患者用药、减少住院及治疗成本。
心率变律性：If 抑制
数据显示，静息心率加快与心血管发病率及死亡率相关；减慢心率能够改善心肌收缩及能力供应，并减少能量消耗。伊伐布雷定（一种选择性If 通道抑制剂）能够减慢患者心率。
表7伊伐布雷定http://news.medlive.cn/uploadfile/20161010/14760912162157.png
当射血分数低于35%的收缩性心衰患者静息心率≥70bpm、已用最大耐受量β受体阻滞剂或不耐受β受体阻滞剂时，可应用伊伐布雷定。伊伐布雷定应避免用于急性失代偿性心衰患者及低血压（< 90/50 mm Hg）患者，以及有明显传导异常（病态窦房结综合征、窦房阻滞、三度房室阻滞）、肝脏损伤或心动过缓（静息心率＜60bpm）的患者。
地高辛
地高辛用于治疗收缩性心衰的时间已有70余年。若患者按照指南推荐治疗后依然存在心衰症状，则需考虑地高辛治疗，起始剂量多为0.125~0.25mg。治疗窗为0.5~ 0.9 ng/mL。肾功能不全、低钾血、低镁症及甲状腺功能减退者可能出现地高辛毒性。指南推荐射血分数降低型心衰患者应用地高辛（IIA级）以减少住院，除非存在禁忌。
利尿剂
心衰患者容量负荷过重的临床表现源于水钠潴留。利尿剂是心衰治疗的基石，大多数患者会首选联合袢利尿剂治疗或低钠饮食以改善症状。
表8利尿剂http://news.medlive.cn/uploadfile/20161010/14760913424465.png
2013年ACC/AHA推荐，存在体液潴留证据的射血分数降低型心衰患者应用利尿剂治疗（I级）以改善症状，除非禁忌。
医脉通编译自：The ABCs of managing systolic heart failure: Past, present, and future. CCJM. 2016 Oct
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